Ενδομητρίωση

Πόσο συχνά εμφανίζεται η ενδομητρίωση;

Η ενδομητρίωση πιστεύεται ότι είναι η δεύτερη πιο συχνή γυναικολογική πάθηση. Περίπου 2/3 των γυναικών με ενδομητρίωση θα εμφανίσει συμπτώματα από τη νόσο. Επίσης , στις 10 γυναίκες που αντιμετωπίζουν πρόβλημα υπογονιμότητας, οι 5 έχουν ενδομητρίωση, ποσοστό πολύ υψηλό. Νέες έρευνες που διεξάγονται για την καλύτερη κατανόηση της νόσου δείχνουν μια αυξημένη κληρονομικότητα στις γυναίκες των οποίων οι μητέρες εμφάνισαν ενδομητρίωση κατά τη διάρκεια της ζωής τους.

Μολονότι η ενδομητρίωση επηρεάζει περίπου 157 εκατομμύρια γυναίκες παγκοσμίως, εξακολουθεί ακόμη και σήμερα να αποτελεί μία από τις πλέον υποδιαγνωσμένες νόσους, καθώς η πλειονότητα των γυναικών δεν αναζητά ποτέ ιατρική βοήθεια ή βιώνει μια απογοητευτική εμπειρία, με λανθασμένες διαγνώσεις ή αναποτελεσματικές θεραπείες. Σύμφωνα με τον οργανισμό FDA των ΗΠΑ, περίπου οι μισές ασθενείς με ενδομητρίωση χρειάστηκε να επισκεφθούν κατά μέσο όρο 5-6 γυναικολόγους για να φτάσουν σε διάγνωση, ενώ υπολογίζεται ότι η ενδομητρίωση αποτελεί μια νόσο που διαγιγνώσκεται σε πολύ προχωρημένο στάδιο, έως και 7 με 10 χρόνια από την εμφάνιση της.

Ενδομητρίωση: Συμπτώματα

Τα συμπτώματα της ενδομητρίωσης σχετίζονται με τη λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος και τη διαδικασία της εμμήνου ρύσεως και περιλαμβάνουν:

1. Προβλήματα κατά την έμμηνο ρύση όπως:
   - Δυσμηνόρροια
   - Πόνο κατά την ούρηση ή την αφόδευση
   - Δυσκοιλιότητα, διάρροια ή αίμα στα ούρα
   - Ναυτία
   - Μεγάλες ποσότητες αίματος
2. Πόνο που εντοπίζεται χαμηλά στην κοιλιά ή στη λεκάνη
3. Πόνο κατά τη διάρκεια ή μετά από σεξουαλική επαφή
4. Προβλήματα γονιμότητας
5. Γαστρεντερικά προβλήματα (εναλλαγή μεταξύ διάρροιας και δυσκοιλιότητας)

Λιγότερο συχνά συμπτώματα, τα οποία εμφανίζονται με μικρότερη ένταση ή σε προχωρημένα στάδια της πάθησης είναι:

• αίσθημα κούρασης
• αϋπνία
• μεταβολές της διάθεσης
• προεμηνορρυσιακό σύνδρομο
• αιμορραγία από τον πρωκτό κατά τις ημέρες της περιόδου

Ποιες μορφές ενδομητρίωσης υπάρχουν;

Ανάλογα με την επιφάνεια εμφύτευσης και ανάπτυξης της ενδομητρίωσης υπάρχουν τρεις βασικές μορφές ενδομητρίωσης:

• επιφανειακή περιτοναϊκή ενδομητρίωση, στην οποία οι αλλοιώσεις εμφανίζονται στο περιτόναιο
• ωοθηκική ενδομητρίωση (ή αλλιώς ωοθηκικό ενδομητρίωμα) που προκαλεί κύστες ωοθηκών με περιεχόμενο σοκολατοειδές, άλλοτε άλλου μεγέθους
• εν τω βάθει διηθητική ενδομητρίωση με προσβολή και διήθηση άλλων οργάνων της πυέλου (ιερομητρικοί σύνδεσμοι, ουροδόχος κύστη, έντερο, ουρητήρας)
• εξωγεννητική ενδομητρίωση (με προσβολή απομακρυσμένων οργάνων όπως ο πνεύμονας, το ήπαρ κι ο εγκέφαλος)

Η Αμερικανική Εταιρεία (ASRM) κατηγοριοποιεί την ενδομητρίωση σε τέσσερα στάδια (I, II, III και IV) σύμφωνα με τη χειρουργική αξιολόγηση του μεγέθους, της θέσης των ενδομητριωτικών αλλοιώσεων και της έκτασης των συμφύσεων.

Μια ιδιαίτερη κατηγορία ενδομητρίωσης είναι η ενδομητρίωση του τοιχώματος της μήτρας, όταν έκτοπο ενδομήτριο διεισδύει στο εσωτερικό της, λαμβάνοντας την μορφή της «αδενομύωσης».

Η αδενομύωση συνυπάρχει συχνά με την ενδομητρίωση κι οδηγεί κι αυτή συχνά στη εκδήλωση κοιλιακού άλγους, υπογονιμότητας, δυσμηνόρροιας καθώς επίσης, και σε διαταραχές του κύκλου, έχοντας σημαντικές αρνητικές επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής των ασθενών.

Ενδομητρίωση: Πώς ανιχνεύεται;

Σημαντικό ρόλο στη διάγνωση της ενδομητρίωσης διαδραματίζει η λήψη ενός ολοκληρωμένου ιστορικού και η ενδελεχής κλινική γυναικολογική εξέταση. Σε περιπτώσεις μάλιστα, υποψίας διηθητικής νόσου σε γειτονικά όργανα όπως το έντερο και το ορθό, ο ιατρός οφείλει, αφού ενημερώσει την ασθενή να διενεργήσει ψηφιακή εξέταση του ορθού. Επιπρόσθετα η υπερηχογραφική εξέταση μέσω του κολπικού ή/και κοιλιακού υπερήχου θεωρείται εκ των ων ουκ άνευ για την ολοκληρωμένη απεικόνιση των οργάνων της πυελικής κοιλότητας και τη διάγνωση τυχόν ενδομητριωσικών αλλοιώσεων.

Σε κάποιες περιπτώσεις εξάλλου, ίσως απαιτηθεί και η υπερηχογραφική εξέταση των νεφρών ή η διενέργεια περαιτέρω εξετάσεων όπως η κολονοσκόπηση ή η χρήση αξονικής ή μαγνητικής τομογραφίας για την καλύτερη ακόμα απεικόνιση οργάνων, που δεν μπορούν να εξεταστούν με τις παραπάνω μεθόδους (ήπαρ, πνεύμονες, ανώτερη μοίρα του παχέος εντέρου).

Σε κάθε περίπτωση, η ενδομητρίωση και η αξιόπιστη διαγνωστική της προσπέλαση προϋποθέτει εκτός των διαγνωστικών μέσων και την εμπειρία του θεράποντος ιατρού σε όλες τις κλινικές εκφάνσεις της νόσου.

Πώς θεραπεύεται η ενδομητρίωση;

Η θεραπεία της ενδομητρίωσης μπορεί να είναι φαρμακευτική, χειρουργική ή συνδυασμός και των δύο. Το είδος της θεραπείας εξαρτάται από την ηλικία της ασθενούς, την επιθυμία για εγκυμοσύνη, την ένταση και διάρκεια των συμπτωμάτων, το στάδιο της νόσου και από το εάν πρόκειται για πρωτοπαθή νόσο ή υποτροπή.

Η φαρμακευτική (ορμονική) θεραπεία περιλαμβάνει φάρμακα που προκαλούν καταστολή της σύνθεσης των οιστρογόνων και αμηνόρροια, με αποτέλεσμα την ατροφία των ενδομητρικών εστιών. Η φαρμακευτική θεραπεία έχει ένδειξη σε ασθενείς χωρίς εκτεταμένες συμφύσεις και πρόβλημα γονιμότητας, καθώς και στην ανακούφιση των συμπτωμάτων (κυρίως του πόνου).

Στη φαρμακευτική θεραπεία περιλαμβάνονται πολλές φαρμακευτικές ουσίες: Τα αντισυλληπτικά δισκία, τα Προγεσταγόνα Νταναζόλη, Γκεστρινόνη, Μιφεπριστόνη, GnRH–Αγωνιστές.

Τα αντισυλληπτικά δισκία, τα οποία χρησιμοποιούνται σε πολλές περιπτώσεις, μπορεί να είναι αποτελεσματικά στην αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης, μετά από συνεχή χορήγηση για 6-12 μήνες. Τα ποσοστά ανακούφισης των συμπτωμάτων (δυσμηνόρροιας, πυελικού άλγους) κυμαίνονται στο 60-95%.

Η χρήση των GnRH – αγωνιστών έχει σήμερα ευρεία εφαρμογή για την αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης. Η διάρκεια της θεραπείας είναι 6 μήνες και η δόση 3,75mg ανά μήνα, ή 11,25mg ανά τρίμηνο, ενδομυϊκά ή υποδόρια. Η χορήγησή τους έχει ως αποτέλεσμα αμηνόρροια και αναστρέψιμη ψευδοεμμηνόπαυση. Για την αντιμετώπιση των παρενεργειών τους (και κυρίως της απώλειας οστικής μάζας), προτείνεται η σύγχρονη χορήγηση χαμηλών δόσεων οιστρογόνων και προγεστερόνης (add-backtherapy).

Πότε έχει ένδειξη η χειρουργική θεραπεία της ενδομητρίωσης;

Η χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται σε ασθενείς νεαρής ηλικίας που θέλουν να διατηρήσουν ή να βελτιώσουν την αναπαραγωγική τους ικανότητα και σε γυναίκες με υπογονιμότητα, που οφείλεται στην ενδομητρίωση. Επιπλέον ασθενείς με εν τω βάθει ενδομητρίωση ή ασθενείς που υποτροπιάζουν επωφελούνται των πλεονεκτημάτων μιας χειρουργικής θεραπείας. Θεραπεία εκλογής ή αλλιώς Gold standard αποτελεί η ενδοσκοπική χειρουργική (λαπαροσκόπηση ή ρομποτική χειρουργική), γιατί εμφανίζει πολλά πλεονεκτήματα σε σχέση με τις ανοικτές επεμβάσεις, όπως μικρότερη νοσηρότητα, λιγότερες πιθανότητες υποτροπής και μετεγχειρητικές συμφύσεις και άρα, καλύτερα ποσοστά γονιμότητας. Παρόλα αυτά, αποτελούν απαιτητικές επεμβάσεις κι απαιτούν υψηλό βαθμό δεξιότητας και μεγάλη εμπειρία από τον Χειρουργό-Γυναικολόγο, ο οποίος πρέπει να διαθέτει εξειδίκευση στις λαπαροσκοπικές επεμβάσεις.

Η χειρουργική θεραπεία αποβλέπει στην εξαίρεση ή καυτηρίαση όλων των ορατών εστιών της νόσου, τη λύση των συμφύσεων, την εξαίρεση ενδομητριωμάτων και την αποκατάσταση φυσιολογικών ανατομικών σχέσεων της πυέλου.

Τα αποτελέσματα της χειρουργικής θεραπείας της ενδομητρίωσης κυμαίνονται στο 60-80% όσον αφορά την ανακούφιση από τον πόνο και 60% ποσοστά εγκυμοσύνης (ελαφρά και μέτρια ενδομητρίωση). Τα υψηλότερα ποσοστά εγκυμοσύνης παρατηρούνται μέσα στον πρώτο χρόνο από την εφαρμογή της χειρουργικής θεραπείας.

Σε περιπτώσεις υπογονιμότητας και σε προχωρημένα στάδια της νόσου ( 3^ου και 4^ου βαθμού κατά την σταδιοποίηση της Αμερικανικής Εταιρείας ASRM) ενδεχομένως να κρίνεται απαραίτητη η άμεση εξωσωματική γονιμοποίηση.

Είναι δυνατή η επανεμφάνιση της ενδομητρίωσης;

Η ενδομητρίωση παρουσιάζει υψηλά ποσοστά υποτροπών. Το 10-20% των ασθενών θα έχει υποτροπή της νόσου σε ένα χρόνο (ανάλογα με το στάδιο) και 40% σε 5 χρόνια. Για τον περιορισμό των υποτροπών συνιστάται μάλιστα, σε κάποιες περιπτώσεις η φαρμακευτική αγωγή με GnRH–αγωνιστές ή με διενογέστη (dienogest) μετά την επέμβαση. Η διενογέστη είναι ένα σύγχρονο προγεσταγόνο που λειτουργεί κατά τον ίδιο τρόπο με τη φυσική ορμόνη προγεστερόνη. Η μελέτη της αποτελεσματικότητας της διενογέστης σε μονοθεραπεία 2 mg ημερησίως κατέδειξε ανακούφιση από τα συμπτώματα (δυσμηνόρροια, δυσπαρευνία, διάχυτο άλγος υπογαστρίου και προεμμηνορρυσιακό άλγος). Συγκριτικά με τους GnRH-αγωνιστές, εμφάνισε μικρότερη συχνότητα εμμηνοπαυσιακών συμπτωμάτων, όπως εξάψεις, διαταραχές του ύπνου, ελάττωση της libido και κολπική ξηρότητα, ενώ, σε αντίθεση με τους GnRH-αγωνιστές, δεν εμφάνισε ουδεμία ελάττωση της οστικής πυκνότητας.

Πέραν πάσης αμφιβολίας η έγκαιρη διάγνωση και αποκατάσταση των βλαβών της νόσου συμβάλλει στην πρόληψη της ενδομητρίωσης και στη βελτίωση της ποιότητας ζωής πολλών γυναικών που πάσχουν απ’ αυτήν.

Ο ελλιπής καθαρισμός των εστιών της νόσου με το πρώτο χειρουργείο, δυσκολεύει σημαντικά την επιτυχία ενός συμπληρωματικού χειρουργείου λόγω συμφύσεων, αυξάνοντας την πιθανότητα επιπλοκών. Η πιο αποτελεσματική, ίσως, χειρουργική θεραπεία της ενδομητρίωσης έχει κυρίως να κάνει περισσότερο με την εμπειρία και την εξειδίκευση του θεράποντος ιατρού, παρά με τη μέθοδο αυτή καθαυτή.

Συνεπώς, η πιο αποτελεσματική χειρουργική θεραπεία της ενδομητρίωσης πρέπει να πραγματοποιείται από πολύ καλά εκπαιδευμένους στη λαπαροσκοπική και ρομποτική χειρουργική γυναικολόγους, καθώς η ολική αφαίρεση της ενδομητρίωσης μπορεί να είναι μέγιστης δυσκολίας και να απαιτεί πολύ καλή χειρουργική εκπαίδευση του Μαιευτήρα-Γυναικολόγου.

Επηρεάζει η ενδομητρίωση τη γονιμότητα μιας γυναίκας;

Είναι πλέον αδιαμφισβήτητο ότι η ενδομητρίωση μπορεί να δυσκολέψει ή ακόμα και να ακυρώσει την επιθυμία ενός ζευγαριού για τεκνοποίηση. Ένας λόγος για αυτό είναι ότι η ασθένεια μπορεί να αλλάξει την ανατομία μιας γυναίκας, όπως για παράδειγμα να μπλοκάρει τις σάλπιγγες ή να πιέζει τα ωάρια στις ωοθήκες. Αυτό καθιστά αδύνατη τη φυσική διαδικασία της εγκυμοσύνης. Το δεύτερο σημείο είναι ότι η ποιότητα των ωαρίων είναι αισθητά χειρότερη σε ασθενείς με ενδομητρίωση. Αυτό σημαίνει ότι η ικανότητα γονιμοποίησης μειώνεται πιο γρήγορα από ό,τι στις γυναίκες χωρίς ενδομητρίωση. Πρέπει επίσης να λάβουμε υπόψη ότι οι γυναίκες σήμερα τεκνοποιούν κατά μέσο όρο δέκα χρόνια αργότερα από ό,τι πριν από 50 χρόνια. Ως αποτέλεσμα, η ενδομητρίωση μπορεί να αναπτυχθεί δέκα χρόνια περισσότερο. Το ίδιο ισχύει και για την ποιότητα των διαθέσιμων ωαρίων.

Επειδή οι αριθμοί μπορούν να αποκαλύψουν ένα μεγάλο μέρος της αλήθειας, ας εξετάσουμε κάποια στατιστικά δεδομένα. Σε γενικές γραμμές, η ενδομητρίωση μπορεί να μειώσει τη γονιμότητα μιας γυναίκας στο μισό. Πιο συγκεκριμένα: για μια ασθενή από 22 έως 23 ετών με ενδομητρίωση, η πιθανότητα να μείνει έγκυος είναι περίπου στο 15%, ενώ για μια υγιή γυναίκα της ίδιας ηλικιακής ομάδας, είναι περίπου στο 30%. Το ποσοστό εγκυμοσύνης για μια υγιή 35χρονη είναι περίπου 15%. Μια 35χρονη με ενδομητρίωση, από την άλλη, έχει 7,5% πιθανότητα να μείνει έγκυος ανά κύκλο. Για μια υγιή γυναίκα άνω των 40 ετών, το ποσοστό εγκυμοσύνης ανά κύκλο είναι από 5 έως 8%, ενώ αν πάσχει από ενδομητρίωση πέφτει στο 4%.

Ενδομητρίωση και τεκνοποίηση

Ακόμα κι αν η ενδομητρίωση είναι σοβαρή, είναι ακόμα δυνατό για μια γυναίκα να μείνει έγκυος. Υπολογίζεται ότι το 60-70% των προσβεβλημένων γυναικών μπορεί να μείνουν έγκυες παρά το γεγονός ότι έχουν ενδομητρίωση. Ωστόσο, λόγω έλλειψης έρευνας, οι σχέσεις μεταξύ γονιμότητας και ενδομητρίωσης δεν είναι πλήρως κατανοητές. Εφόσον μια γυναίκα με ενδομητρίωση το επιθυμεί, μπορεί άμεσα να ξεκινήσει τις προσπάθειες τεκνοποίησης λαμβάνοντας ωστόσο υπόψη ορισμένα δεδομένα.

Τα νεότερα δεδομένα δείχνουν ότι:

• Στις 100 γυναίκες με ελάχιστο έως ήπιο βαθμό ενδομητρίωσης που προσπαθούν να συλλάβουν, οι 75 από αυτές θα μείνουν έγκυες με φυσιολογικό τρόπο μετά από ένα χρόνο.
• Στις 100 γυναίκες με μέτριο βαθμό ενδομητρίωσης που προσπαθούν να συλλάβουν, οι 50 από αυτές θα μείνουν έγκυες με φυσιολογικό τρόπο μετά από ένα χρόνο.
• Στις 100 γυναίκες με σοβαρού βαθμού ενδομητρίωση που προσπαθούν να συλλάβουν, μέχρι το τέλος ενός έτους οι 25 από αυτές θα είναι με φυσικό τρόπο έγκυες.

Για να καταλάβουμε τη διαφορά, σύμφωνα με τα νεότερα στατιστικά στοιχεία, εάν 100 γυναίκες χωρίς ενδομητρίωση προσπαθούν να συλλάβουν, 84 από αυτές θα είναι έγκυες με φυσικό τρόπο μέχρι το τέλος ενός έτους.

Επομένως αν μια γυναίκα έχει διαγνωσθεί με ενδομητρίωση και επιθυμεί να συλλάβει, συνιστάται να αναζητήσει τη βοήθεια ενός ειδικού μετά από ανεπιτυχείς προσπάθειες έξι (6) μηνών, σε αντίθεση με το ένα έτος που συνιστάται συνήθως σε γυναίκες χωρίς ενδομητρίωση. Παρ’ όλα αυτά, οι γυναίκες άνω των 35 ετών, θα ήταν συνετό να αναζητήσουν τη συμβουλευτική ενός ειδικού στην ενδομητρίωση και υπογονιμότητα ακόμα πιο νωρίς.

Ενδομητρίωση και εξωσωματική γονιμοποίηση: Είναι μονόδρομος;

Η εξωσωματική γονιμοποίηση δεν είναι μονόδρομος για μια γυναίκα με ενδομητρίωση. Όπως αναφέρθηκε και προηγουμένως υπολογίζεται ότι το 60-70% των προσβεβλημένων με ενδομητρίωση γυναικών μπορεί να μείνουν έγκυες παρά το γεγονός ότι έχουν ενδομητρίωση. Ένα ποσοστό γυναικών με ενδομητρίωση που έχουν προβλήματα γονιμότητας μένουν πράγματι έγκυες μετά από ιατρική βοήθεια, είτε μέσω χειρουργικής αφαίρεσης των βλαβών της ενδομητρίωσης, είτε μέσω τεχνολογιών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.

Ακόμα και μετά από μια επιτυχημένη χειρουργική αφαίρεση των εστιών ενδομητρίωσης, η ασθένεια μπορεί να επιστρέψει και να επανεμφανιστεί, γεγονός που δυσχεραίνει ακόμα περισσότερο τις προσπάθειες τεκνοποίησης ενός ζευγαριού. Ειδικότερα στις γυναίκες που για διάφορους και συχνά ανεξήγητους λόγους επανεμφανίζεται η ενδομητρίωση, έπειτα από μία επιτυχημένη χειρουργική αφαίρεση, οι ειδικοί συμβουλεύουν να μην προχωρούν απαραίτητα οι γυναίκες σε νέα χειρουργική επέμβαση εάν θέλουν να τεκνοποιήσουν. Άλλωστε, τέτοιες παρεμβάσεις παράγουν πάντα ουλώδη ιστό, ο οποίος μπορεί να εμποδίσει την εμφύτευση ενός ωαρίου. Πολλά ζευγάρια, λοιπόν, επιλέγουν την εξωσωματική γονιμοποίηση γιατί πολυάριθμες μελέτες έχουν δείξει ότι έχει πολύ καλές πιθανότητες σύλληψης σε γυναίκες με υποτροπιάζουσα ενδομητρίωση.