Καρκίνος τραχήλου μήτρας

Πόσο συχνός ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας;

Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι ο τρίτος πιο συχνός καρκίνος στις γυναίκες. Στην Ευρώπη, 10,6 ανά 100.000 γυναίκες είχαν διαγνωστεί με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας το 2008. Αυτό αντιστοιχεί περίπου στο 4% του συνόλου των καρκίνων που διαγιγνώσκονται στις γυναίκες. Σχεδόν το 1% όλων των γυναικών θα αναπτύξουν καρκίνο του τραχήλου της μήτρας κατά τη διάρκεια ζωής τους στην Ευρώπη. Λαμβάνοντας υπόψη το γεγονός ότι τώρα είναι διαθέσιμο ένα εμβόλιο για την προστασία από τις συχνότερες μορφές ιού του ανθρώπινου θηλώματος (HPV), που εμπλέκεται στον καρκίνο του τραχήλου, ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας πιθανότατα θα γίνει λιγότερο συχνός στο μέλλον. Ο κίνδυνος για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας είναι υψηλότερος στην Ανατολική Ευρώπη (κυρίως στη Σερβία, τη Ρουμανία, τη Βουλγαρία και τη Λιθουανία), λόγω της έλλειψης οργανωμένων προγραμμάτων πληθυσμιακού προσυμπτωματικού ελέγχου. Λόγω της συχνής μη προσβασιμότητας στον προσυμπτωματικό έλεγχο και τη θεραπεία, το ποσοστό θνησιμότητας είναι 10 φορές υψηλότερο στις αναπτυσσόμενες χώρες από ότι στις ανεπτυγμένες χώρες.

Πώς προκαλείται ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας;

Έχει καταστεί σαφές ότι ουσιαστικά όλοι οι καρκίνοι του τραχήλου της μήτρας προκαλούνται από ορισμένους τύπους του ανθρώπινου ιού των θηλωμάτων (HPV), μία ομάδα ιών παρόμοια με τον ιό που προκαλεί κονδυλώματα στο δέρμα ή στα γεννητικά όργανα. Η μόλυνση με τον ιό HPV προκαλείται από την άμεση επαφή και στην περίπτωση του τραχήλου συνήθως προκαλείται με τη σεξουαλική επαφή ή ακόμη και από την δερματική επαφή. Ο HPV είναι πολύ συχνός στο γενικό πληθυσμό. Σχεδόν όλες οι ενήλικες γυναίκες έχουν κάποια στιγμή προσβληθεί από HPV, αλλά στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων η λοίμωξη HPV υποχωρεί σε χρονικό διάστημα από έξι μήνες έως δύο χρόνια, χωρίς να προκαλέσει συμπτώματα της νόσου. Ωστόσο, σε σπάνιες περιπτώσεις, όπου η λοίμωξη HPV δεν υποχωρεί, και η μόλυνση είναι ανθεκτική, ο κίνδυνος ανάπτυξης προ-καρκινικών αλλοιώσεων του τραχήλου της μήτρας, που προηγούνται της ανάπτυξης του καρκίνου του τραχήλου, είναι υψηλότερος.

Η έγκαιρη ανίχνευση του καρκίνου του τραχήλου μπορεί εύκολα να γίνει με την εξέταση των επιχρισμάτων από την επιφάνεια του τραχήλου της μήτρας, που λαμβάνονται κατά τη διάρκεια μιας γυναικολογικής εξέτασης. Όταν ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας ανιχνευθεί έγκαιρα, η θεραπεία του είναι απλή και αποτελεσματική. Ως εκ τούτου, ο κύριος παράγοντας κινδύνου απειλής της ζωής από τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας είναι η έλλειψη τακτικών γυναικολογικών εξετάσεων και τεστ Παπανικολάου

Ποια είναι τα συμπτώματα του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας;

Θα πρέπει να υπάρχει υποψία για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας στις παρακάτω περιπτώσεις:

• Ανωμαλίες κατά τη γυναικολογική εξέταση.
• Σοβαρές ανωμαλίες στα τραχηλικά επιχρίσματα (Τεστ Παπανικολάου) .
• Αιμορραγία εκτός της περιόδου εμμήνου ρύσεως
• Αιμορραγία μετά τη σεξουαλική επαφή

Πώς γίνεται η διάγνωση του καρκίνου του τραχήλου μήτρας;

Η διάγνωση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας βασίζεται στις παρακάτω εξετάσεις:

• Κλινική εξέταση

Η κλινική εξέταση είναι η εξέταση και ψηλάφηση από τον γιατρό. Αυτό περιλαμβάνει γυναικολογική εξέταση με αμφίχειρη εκ του ορθού ή/και του κόλπου εξέταση για να εκτιμηθεί η θέση και μέγεθος του όγκου και κατά πόσο έχει επεκταθεί και σε άλλα όργανα στην πύελο. Σε υγιείς γυναίκες χωρίς εμφανή νόσο, ο γιατρός παίρνει ένα επίχρισμα από την επιφάνεια του τραχήλου της μήτρας για να εξεταστεί στο μικροσκόπιο (κυτταρολογική εξέταση).

• Το τεστ επιχρίσματος (Τεστ Παπανικολάου)

Ο τράχηλος επισκοπείται και είναι ορατός κατά την γυναικολογική εξέταση, έτσι ώστε ο γιατρός να μπορεί να λάβει εύκολα επιχρίσματα από την επιφάνειά του για κυτταρολογική εξέταση, το λεγόμενο τεστ επιχρίσματος Παπανικολάου ή τεστ Παπανικολάου. Τα κύτταρα του επιχρίσματος εξετάζονται στο εργαστήριο, επιτρέποντας την έγκαιρη διάγνωση μιας προβλάβης, δηλαδή μιας ανωμαλίας των κυττάρων της επιφάνειας του τραχήλου της μήτρας, που ονομάζεται δυσπλασία, η οποία με την πάροδο των ετών μπορεί να εξελιχθεί σε καρκίνο.

• Κολποσκόπηση

Η κολποσκόπηση είναι μια διαδικασία κατά την οποία ο ασθενής ξαπλώνει στο εξεταστήριο, όπως κατά τη διάρκεια της γυναικολογικής εξέτασης. Εισάγεται στον κόλπο ένας διαστολέας για να βοηθήσει το γιατρό να έχει εικόνα του τραχήλου. Ο γιατρός θα χρησιμοποιήσει ένα κολποσκόπιο για να εξετάσει τον τράχηλο της μήτρας. Το κολποσκόπιο είναι ένα όργανο που έχει μεγεθυντικούς φακούς παρόμοιους με κιάλια. Επιτρέπει στο γιατρό να δει τον τράχηλο από έξω από το σώμα, σε μεγέθυνση και με σαφήνεια. Ο γιατρός εφαρμόζει ένα ελαφρύ διάλυμα οξικού οξέος (όπως το ξύδι) στον τράχηλο της μήτρας, έτσι ώστε οι οποιεσδήποτε παθολογικές περιοχές να είναι ορατές πιο εύκολα. Όταν παρατηρείται μια ανώμαλη περιοχή στον τράχηλο, γίνεται βιοψία.

• Ιστοπαθολογική εξέταση

Είναι η εργαστηριακή εξέταση του καρκινικού ιστού, αφού έχει αφαιρεθεί ένα δείγμα από τον όγκο (βιοψία). Αυτή η εργαστηριακή εξέταση γίνεται από έναν παθολογοανατόμο, ο οποίος θα επιβεβαιώσει τη διάγνωση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας και θα δώσει περισσότερες πληροφορίες για τα χαρακτηριστικά των προ-καρκινικών βλαβών (CIN 1 έως 3) και του καρκίνου.

• Ιατρικές εξετάσεις απεικόνισης

Η αξονική τομογραφία (CTscan) και η μαγνητική τομογραφία (MRI) χρησιμοποιούνται για να απεικονίσουν κάθε εξάπλωση του όγκου στην πύελο και τους λεμφαδένες (που εντοπίζονται κατά μήκος των κεντρικών αγγείων στην πύελο και κατά μήκος της αορτής), που παροχετεύουν τον όγκο και που μπορεί να είναι θέσεις των μεταστάσεων. Η μαγνητική τομογραφία έχει αποδειχθεί ότι είναι ανώτερη από την αξονική τομογραφία. Βασική συμπληρωματική εξέταση περιλαμβάνει ακτινογραφία ή αξονική τομογραφία θώρακος. Προκειμένου να εξετασθεί το ουροποιητικό σύστημα (συμπεριλαμβανομένων των ουρητήρων μεταξύ.

Ποιοι είναι οι διαφορετικοί τύποι καρκίνου τραχήλου της μήτρας;

Υπάρχουν τρεις κατηγορίες καρκίνου τραχήλου της μήτρας:

• Ακανθοκυτταρικοί όγκοι (εκ πλακωδών κυττάρων): Αυτός είναι ο πιο συχνός υπότυπος, που ευθύνεται για το 70%–80% των περιπτώσεων καρκίνου τραχήλου της μήτρας. Το ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα προκύπτει από τα λεπτά, επίπεδα κύτταρα που καλύπτουν τον τράχηλο.
• Όγκοι εκ αδενικών κυττάρων (αδενοκαρκίνωμα): Αυτός ο υπότυπος ευθύνεται για το 20%–25% των περιπτώσεων. Το αδενοκαρκίνωμα ξεκινά από τα κύτταρα του τραχήλου της μήτρας που παράγουν βλέννη και άλλες ουσίες.
• Άλλοι επιθηλιακοί όγκοι: Αυτοί οι σπάνιοι υπότυποι περιλαμβάνουν το μικτό αδενοπλακώδες καρκίνωμα, τους νευροενδοκρινείς όγκους και το αδιαφοροποίητο καρκίνωμα.

Τα στάδια του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας

Η κατάταξη του καρκίνου σε διάφορα στάδια χαρακτηρίζει τον βαθμό εξάπλωσης της νόσου στο σώμα. Οι γιατροί χρησιμοποιούν τη σταδιοποίηση για να αξιολογήσουν τους κινδύνους και την πρόγνωση που σχετίζεται με την εξάπλωση του καρκίνου και τα ειδικά χαρακτηριστικά του ασθενούς και του καρκίνου, προκειμένου να καθορίσουν ποια θα είναι η κατάλληλη θεραπεία. Όσο λιγότερο προχωρημένο είναι το στάδιο, τόσο καλύτερη είναι η πρόγνωση, και επομένως τόσο λιγότερο επιθετική θα είναι η κατάλληλη θεραπεία. Η σταδιοποίηση περιλαμβάνει:

• πρώτα πριν από κάθε θεραπεία, κλινικές και ιατρικές απεικονιστικές εξετάσεις· και αυτό για να καθορισθεί η καλύτερη θεραπεία.
• Στην συνέχεια, εφόσον η θεραπεία περιελάμβανε χειρουργική επέμβαση, εργαστηριακή ιστοπαθολογική εξέταση επί των ιστών που αφαιρέθηκαν χειρουργικά που θα επιτρέψει την βελτίωση της προεγχειρητικής σταδιοποίησης. Πράγματι, τα μετεγχειρητικά ευρήματα μπορεί να αποκαλύψουν ευρήματα, που καθιστούν την περαιτέρω θεραπεία σκόπιμη.

Πιο συγκεκριμένα, τα στάδια του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας είναι τα εξής:

• Στάδιο Ι: Η νόσος έχει περιοριστεί στο τράχηλο της μήτρας χωρίς διήθηση παρακείμενων ιστών.
• Στάδιο ΙΑ: Νόσος που ανιχνεύεται μόνο με το μικροσκόπιο, με μέγιστο βάθος διήθησης <5mm. Στάδιο ΙΒ: Μακροσκοπική νόσος (ορατή με γυμνό μάτι) με μέγιστο βάθος διήθησης ≥ 5mm.
• Στάδιο ΙΙ: Η νόσος έχει επεκταθεί και στους πέριξ ιστούς του τραχήλου της μήτρας, χωρίς διήθηση των λεμφαδένων Στάδιο ΙΙΙ: Η νόσος έχει επεκταθεί στο κατώτερο τμήμα του κόλπου ή στους παρακείμενους ιστούς έως και το πυελικό τοίχωμα (τα πλάγια τοιχώματα της πυέλου), ή εμποδίζει την ροή των ούρων διαμέσου των ουρητήρων ή έχει κάνει μετάσταση στους λεμφαδένες (πυελικοί ή παραορτικοί).
• Στάδιο IV: Η νόσος έχει διηθήσει την ουροδόχο κύστη, το ορθό ή έχει δώσει απομακρυσμένες μεταστάσεις, π.χ. στους πνεύμονες ή τα οστά.

Ποιες είναι οι επιλογές θεραπείας του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας;

Το μέγεθος του όγκου, οι παθολογοανατομικοί παράγοντες κινδύνου (L1, V1, G3, κτλ.) καθώς και η ηλικία, το οικογενειακό πλάνο και η φυσική κατάσταση της ασθενούς διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην επιλογή της κατάλληλης κι ογκολογικά ασφαλούς χειρουργικής μεθόδου.

Τις τελευταίες δεκαετίες, η ριζική υστερεκτομή έχει αναδειχθεί ως ο χρυσός κανόνας για τη χειρουργική αντιμετώπιση του πρώιμου καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Εξαίρεση αποτελούν οι ασθενείς με νόσο σταδίου ΙΑ1, χωρίς προσβολή των πυελικών λεμφαδένων και οι ασθενείς σταδίου Ι που επιθυμούν τη διατήρηση της γονιμότητας. Σύμφωνα με την αναθεωρημένη ταξινόμηση της FIGO του 2018, ο πρώιμος καρκίνος του τραχήλου της μήτρας ορίζεται ως όγκος μεγέθους ≤ 4 cm, ο οποίος περιορίζεται στον τράχηλο της μήτρας (στάδιο IAI-B2). Η τραχηλεκτομή ή η κωνοειδής εκτομή, μπορούν να εφαρμοστούν υπό προϋποθέσεις. Σε κατάσταση υποτροπής, μπορούν να πραγματοποιηθούν ριζικές θεραπείες, όπως για παράδειγμα η πυελική εξεντέρωση.

Σε κάθε περίπτωση η εμπειρία του εξειδικευμένου Γυναικολόγου-Ογκολόγου είναι εκ των ων ουκ άνευ για ένα άριστο ογκολογικό αποτέλεσμα.

Καρκίνος του τραχήλου μήτρας: Η καλύτερη χειρουργική τεχνική για την αντιμετώπισή του

Μετά τη δημοσίευση της μελέτης LACC στα τέλη του 2018, η οποία συνέκρινε το ογκολογικό αποτέλεσμα με την χρήση της ενδοσκοπικής και ανοιχτής τεχνικής, παρουσιάζοντας μικρότερο κίνδυνο υποτροπής με την χρήση της ανοιχτής χειρουργικής, έγινε μια μεγάλη αλλαγή στην επιλογή της χειρουργικής μεθόδου αντιμετώπισης της νόσου. Ενώ πριν τη δημοσίευση της μελέτης αυτής η βασική χειρουργική μέθοδος ήταν η λαπαροσκοπική επέμβαση, μετά τη δημοσίευση της μελέτης έγινε μια στροφή προς τη μέθοδο της ανοικτής χειρουργικής. Όπως ήταν αναμενόμενο, πολλοί λαπαροσκόποι διαφώνησαν με αυτά τα αποτελέσματα. Τα κύρια σημεία αντιπαραβολής σχετικά με τη LACC μελέτη, ήταν το υψηλό ποσοστό επιβίωσης στην ομάδα ανοιχτής χειρουργικής σε σύγκριση με προηγούμενες αναφορές, η απουσία ιστολογικών δεδομένων για το ένα τρίτο των ασθενών, καθώς και ελλιπή δεδομένα σχετικά με τις δεξιότητες και την εμπειρία των χειρουργών.

Παρά τις πολυάριθμες εξηγήσεις που παρατίθεται για τις δυσμενείς επιπτώσεις της ελάχιστα επεμβατικής προσέγγισης, οι λόγοι δεν είναι σαφείς. Η χρήση του χειριστή της μήτρας είναι αυτή που κατηγορήθηκε περισσότερο, για τα χειρότερα αποτελέσματα της ενδοσκοπικής χειρουργικής. Πολλοί Γυναικολόγοι-Ογκολόγοι πρεσβευτές της ενδοσκόπησης πραγματοποίησαν νέες προδρομικές μελέτες που αμφισβήτησαν τα αποτελέσματα της μελέτης LACC. Εντούτοις, μέχρι να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα με μεγάλες τυχαιοποιημένες πολυκεντρικές προδρομικές μελέτες που θα επιβεβαιώνουν εκ νέου την ογκολογική ασφάλεια των ενδοσκοπικών τεχνικών (λαπαροσκόπηση και ρομποτική χειρουργική) θα πρέπει η χειρουργική τεχνική να είναι εκείνη της ανοικτής μεθόδου.

Καρκίνος τραχήλου της μήτρας και θεραπείες μετά το χειρουργείο

Όπως και σε κάθε ογκολογική ασθενή, έτσι για την ασθενή με καρκίνο τραχήλου μήτρας οι αποφάσεις θα πρέπει να λαμβάνονται σε Ογκολογικό Συμβούλιο παρουσία του θεράποντος Γυναικολόγου-Ογκολόγου όπως επίσης και του Παθολόγου-Ογκολόγου, Ακτινοθεραπευτή και Παθολογοανατόμου.

Στις επιπλέον της χειρουργικής θεραπείες συμπεριλαμβάνεται η λεγόμενη επικουρική θεραπεία. Πρόκειται για μια αγωγή που χορηγείται συμπληρωματικά της αρχικής θεραπείας, όταν υπάρχει υποψία ότι η αρχική θεραπεία μπορεί να μην ήταν θεραπευτική. Ο σκοπός της επικουρικής θεραπείας είναι η μείωση του κινδύνου υποτροπής κι επανεμφάνισης της νόσου.

Η επικουρική θεραπεία θα είναι ταυτόχρονη χημειοακτινοθεραπεία, δηλαδή εξωτερική ή ενδοκολπική ακτινοθεραπεία (βραχυθεραπεία) και χημειοθεραπεία, η οποία χορηγείται ταυτόχρονα. Στην εξωτερική ακτινοθεραπεία, η ακτινοβολία παράγεται από εξωτερική πηγή και κατευθύνεται στην περιοχή της πυέλου, όπου εντοπίζεται ο όγκος μαζί με τα λεμφαγγεία και τους λεμφαδένες. Η χημειοθεραπεία συνίσταται σε φάρμακα που είναι σε θέση να σκοτώσουν εξαλείψουν τα καρκινικά κύτταρα σε όλο το σώμα, αλλά και στα λεμφαγγεία και στους λεμφαδένες στην πύελο, καθώς επίσης και να ενισχύσουν τη δράση της ακτινοβολίας.

Καρκίνος τραχήλου της μήτρας και HPV

Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ), o καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι ο τέταρτος πιο συχνός καρκίνος στις γυναίκες παγκοσμίως με περίπου 604.000 νέες περιπτώσεις το 2020. Συγχρόνως είναι η δεύτερη συχνότερη αιτία θανάτου από καρκίνο σε γυναίκες κάτω των 45 ετών στην Ευρώπη μετά τον καρκίνο του μαστού.

Ο ιός των ανθρώπινων θηλωμάτων (Human Papillomavirus, HPV) αποτελεί σχεδόν πάντα (περίπου σε ποσοστό 95%) το αίτιο του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. O HPV είναι ένας ιός που μπορεί να μεταδοθεί μέσω σεξουαλικής επαφής.

Μέχρι σήμερα έχουν περιγραφεί πάνω από 225 τύποι HPV. Περίπου 40 από αυτούς μολύνουν το δέρμα ή τον βλεννογόνο στην περιοχή των γεννητικών οργάνων και του πρωκτού. Οι περισσότερες λοιμώξεις από HPV περνούν απαρατήρητες και δεν προκαλούν αλλαγές, όπως κονδυλώματα ή προκαρκινικές αλλοιώσεις.

Οι τύποι HPV των γεννητικών οργάνων κατηγοριοποιούνται σε δύο ομάδες ανάλογα με την ικανότητά τους να πυροδοτούν την ανάπτυξη καρκίνου ή όχι:

1. Χαμηλού κινδύνου HPV (Low Risk HPV, LR-HPV)
2. Υψηλού κινδύνου HPV (High Risk HPV, HR-HPV).

Οι HPV χαμηλού κινδύνου (γονότυποι 6, 11, 40, 42-44, 54, 55, 57, 61, 62, 64, 67, 69, 71, 72, 74, 81, κ.ά.) δεν προκαλούν ποτέ καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Ευθύνονται ωστόσο για διάφορες καλοήθεις αλλοιώσεις, όπως τα οξυτενή κονδυλώματα (το 90% των οξυτενών κονδυλωμάτων προκαλούνται από τους HPV 6 και 11).

Οι HPV υψηλού κινδύνου (γονότυποι 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66-68, 70, 73, 82, κ.α.) μπορεί να προκαλέσουν καρκίνους εκτός από τον τράχηλο της μήτρας και σε άλλα όργανα. Αυτά περιλαμβάνουν τον γυναικείο κόλπο, το αιδοίο, τον πρωκτό σε γυναίκες και άνδρες, το πέος, τον στοματοφάρυγγα σε γυναίκες και άνδρες και το λάρυγγα σε γυναίκες και άνδρες.

Μέχρι το τέλος του 2020, το εμβόλιο κατά του HPV είχε εισαχθεί ως μέρος των προγραμμάτων εμβολιασμού ρουτίνας σε 111 χώρες, κυρίως σε χώρες υψηλού και μεσαίου εισοδήματος.

Από τότε που τα εμβόλια κατά του HPV χρησιμοποιήθηκαν για πρώτη φορά στις ΗΠΑ το 2006 έχουν παρατηρηθεί τα εξής:

1. Οι λοιμώξεις από τύπους HPV που προκαλούν τους περισσότερους καρκίνους από HPV και κονδυλώματα των γεννητικών οργάνων έχουν μειωθεί κατά 88% μεταξύ των εφήβων κοριτσιών και κατά 81% μεταξύ των νεαρών ενήλικων γυναικών.
2. Μεταξύ των εμβολιασμένων γυναικών, το ποσοστό των προκαρκινικών αλλοιώσεων του τραχήλου της μήτρας που προκαλούνται από τους τύπους HPV έχει μειωθεί κατά 40%.
3. Ο HPV εκτιμάται ότι προκαλεί σχεδόν 500 περιπτώσεις καρκίνου σε άνδρες και γυναίκες κάθε χρόνο στις Ηνωμένες Πολιτείες. Ο εμβολιασμός κατά του HPV μπορεί να αποτρέψει 33.700 από αυτούς τους καρκίνους προλαμβάνοντας τις λοιμώξεις που τους προκαλούν.

Το παράδειγμα της Αυστραλίας μάλιστα είναι εντυπωσιακό. Η Αυστραλία υπολογίζεται ότι θα γίνει η πρώτη χώρα στον κόσμο που θα εξαλείψει τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας ήδη από το 2028 έως το 2035. Η εξάλειψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας ορίζεται ως λιγότερες από 4 περιπτώσεις ανά 100.000 γυναίκες, θα αποτελέσει σίγουρα αξιοσημείωτο επίτευγμα στην Αυστραλία και παγκοσμίως. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί μέσω ενός συνδυασμού εμβολιασμού κατά του ιού HPV, προσυμπτωματικού ελέγχου και θεραπείας των προκαρκινωμάτων και των διηθητικών καρκίνων.

Mε το παράδειγμα της Αυστραλίας γίνεται εμφανές πλέον ότι για να εξαλειφθεί ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας ως πρόβλημα δημόσιας υγείας σε παγκόσμιο επίπεδο, πρέπει να επιτευχθούν υψηλοί στόχοι κάλυψης για τον εμβολιασμό κατά του HPV, τον έλεγχο και τη θεραπεία των προκαρκινικών αλλοιώσεων και τη διαχείριση του καρκίνου έως το 2030 και να διατηρηθούν σε αυτό το υψηλό επίπεδο για δεκαετίες.

Καρκίνος τραχήλου της μήτρας και προσδόκιμο ζωής

Ο συνδυασμός μιας πολύ καλής προοπτικής επιβίωσης με ταυτόχρονη διατήρηση της γονιμότητας μιας νέας γυναίκας με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας είναι μια σύγχρονη πρόκληση για την ιατρική κοινότητα. Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας μπορεί να διαγνωστεί σε ένα σημαντικό ποσοστό γυναικών πριν αποκτήσουν την ευκαιρία να τεκνοποιήσουν. Διαγιγνώσκεται συχνά σε γυναίκες ηλικίας 35-44 ετών και αποτελεί τη δεύτερη αιτία θανάτου από καρκίνο στις γυναίκες ηλικίας 20-39 ετών.

Καρκίνος τραχήλου της μήτρας και διατήρηση γονιμότητας

Δεδομένου ότι υπάρχουν σήμερα γυναίκες νεότερης ηλικίας με αυτόν τον τύπο καρκίνου και η πρόγνωση για τη θεραπεία σε πρώιμο στάδιο είναι καλή, η διατήρηση της γονιμότητας αποκτά ύψιστη σημασία κατά τη συζήτηση των επιλογών διαχείρισης με αυτή την ομάδα νεότερων ασθενών, ιδίως αν ληφθεί υπόψη ότι η συνήθης θεραπεία του καρκίνου του τραχήλου οδηγεί σε μόνιμη υπογονιμότητα σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις. Ωστόσο με τα σύγχρονα δεδομένα από παγκόσμιες μελέτες είναι πλέον εφικτό.

Ποιες είναι οι ογκολογικά ασφαλείς επιλογές για τη διατήρηση της γονιμότητας μιας γυναίκας;

• Ριζική τραχηλεκτομή με αφαίρεση του φρουρού λαμφαδένα πυελικά.
• Απλή τραχηλεκτομή ή κωνοειδής εκτομή με αφαίρεση του φρουρού λαμφαδένα πυελικά.

Αυτή η μέθοδος αφορά σε ασθενείς, στις οποίες ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας έχει συγκεκριμένα χαρακτηριστικά. Έτσι λοιπόν όταν ο όγκος είναι μικρότερος από 2 εκατοστά, με βάθος διήθησης μικρότερο του ενός εκατοστού και ο φρουρός λεμφαδένας είναι αρνητικός για κακοήθεια, τότε η πιθανότητα διήθησης των παραμητρίων είναι μικρότερη του 1%.

1. Λαπαροσκόπηση και κατάψυξη ιστών ωοθήκης για επαναμεταμόσχευση μετά το τέλος της θεραπείας

Η λαπαροσκόπηση και κατάψυξη ιστών ωοθήκης, για επαναμεταμόσχευση μετά το τέλος της θεραπείας, εφαρμόζεται ήδη στο Νοσοκομείο ΜΗΤΕΡΑ, όπου οργανώθηκε η πρώτη Τράπεζα Ιστών Ωοθήκης στην Ελλάδα. Αρχικά πραγματοποιείται ορμονικός έλεγχος και γυναικολογική και υπερηχολογική εξέταση της ασθενούς. Στη συνέχεια προγραμματίζεται η αφαίρεση του 50% του ιστού της μιας ωοθήκης. Μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας, σε περίπτωση επιθυμίας για απόκτηση παιδιών και εφόσον έχουν προηγηθεί τουλάχιστον δύο χρόνια ελεύθερα νόσου, τοποθετείται ο ωοθηκικός ιστός με ορθότοπη επαναμεταμόσχευση είτε στην επιφάνεια της ωοθήκης είτε σε μια περιτοναϊκή θήκη που δημιουργείται για τον σκοπό αυτό. Με τη μέθοδο αυτή έχουν ήδη επιτευχθεί 7 τοκετοί ύστερα από 40 επαναμεταμοσχεύσεις δημοσιευμένες σε ιατρικά περιοδικά ή ανακοινώσεις σε παγκόσμια ιατρικά συνέδρια, χωρίς να έχει παρατηρηθεί υποτροπή του καρκίνου

2. Μετάθεση ωοθηκών πριν από την ακτινοβολία

Σε ασθενείς με λέμφωμα Hodgkin ή Νοn-Hodgkin, με καρκίνο τραχήλου μήτρας, σάρκωμα ή με καρκίνο παχέος εντέρου, μπορεί να μετατεθούν λαπαροσκοπικά οι ωοθήκες έξω από το πεδίο της ακτινοβολίας.

3. Κατάψυξη ωαρίων

Σε περίπτωση που δεν είναι δυνατή η γονιμοποίηση των ωαρίων κατά την ωοληψία, υπάρχει η δυνατότητα κατάψυξης αγονιμοποίητων ωαρίων. Ο πρώτος τοκετός έπειτα από γονιμοποίηση κατεψυγμένου ωαρίου πραγματοποιήθηκε τη δεκαετία του ’80. Έκτοτε, με την τελειοποίηση των εργαστηριακών μεθόδων κατάψυξης και απόψυξης, οι πιθανότητες εμφύτευσης φθάνουν έως το 16% ανά ωοληψία.

Συμπερασματικά, διάφορες μέθοδοι διατήρησης της γονιμότητας είναι διαθέσιμες για ασθενείς με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας σε πρώιμο στάδιο. Η ριζική τραχηλεκτομή έχει άριστο αποτέλεσμα επιβίωσης με χαμηλά ποσοστά υποτροπής σε σύγκριση με τη ριζική υστερεκτομή, ανεξάρτητα από τη χειρουργική προσέγγιση. Ιδιαίτερα μάλιστα αν ο όγκος είναι μικρότερος από 2 εκατοστά, με βάθος διήθησης μικρότερο του ενός εκατοστού και ο φρουρός λεμφαδένας είναι αρνητικός για κακοήθεια δικαιολογείται η εκτέλεση λιγότερο ριζοσπαστικών επεμβάσεων, όπως η απλή τραχηλεκτομή και η κωνοειδής εκτομή, για ιδιαίτερα επιλεγμένες ασθενείς.

Για τις ασθενείς με μεγάλους όγκους που δεν είναι επιλέξιμοι για πρωτογενή χειρουργική επέμβαση, η νεοεπικουρική χημειοθεραπεία σχετίζεται με καλή ανταπόκριση, καθιστώντας την διατήρηση της γονιμότητας με ένα χειρουργείο αμέσως μετά πιο εφικτή.

Σε περιπτώσεις όπου δεν είναι δυνατή η διατήρηση της μήτρας, μπορεί να πραγματοποιηθεί διατήρηση της γονιμότητας με κρυοσυντήρηση ωαρίων, εμβρύων και ωοθηκικών ιστών, καθώς και με μεταμόσχευση των ωοθηκών. Αυτές οι μέθοδοι επιτρέπουν στους ασθενείς να έχουν μελλοντική γονιμότητα μέσω εξωσωματικής γονιμοποίησης και παρένθετης μητρότητας.