Ο πιο συχνός υπότυπος καρκίνου των ωοθηκών είναι ο επιθηλιακός, που αντιστοιχεί περίπου στο 90% των πρωτοπαθών ωοθηκικών καρκίνων. Στην ομάδα των ασυνήθων μη επιθηλιακών καρκίνων, δύο υπότυποι εμφανίζονται πιο συχνά: οι κακοήθεις όγκοι εκ γεννητικών κυττάρων και οι στρωματικοί όγκοι.
Πόσο συχνός είναι ο καρκίνος των ωοθηκών;
Ο καρκίνος των ωοθηκών είναι ο έβδομος πιο συχνός καρκίνος και η έβδομη αιτία θανάτου από καρκίνο στις γυναίκες στον κόσμο.
Η παγκόσμια επίπτωσή του παρουσιάζει μεγάλη γεωγραφική διακύμανση. Οι αναπτυσσόμενες χώρες έχουν την μικρότερη επίπτωση. Στην Ευρωπαϊκή Ένωση, εκτιμάται ότι το 2008, διαγνώστηκαν συνολικά 45.300 γυναίκες με καρκίνο της ωοθήκης. Η συνολική πιθανότητα για μια γυναίκα στην Ευρωπαϊκή Ένωση να αναπτύξει καρκίνο των ωοθηκών κατά τη διάρκεια της ζωής της κυμαίνεται μεταξύ 0,64% και 1.6%.
Περίπου οι μισές γυναίκες που διαγιγνώσκονται με καρκίνο της ωοθήκης είναι 60 ετών και άνω. Οι δύο κύριοι υπότυποι του σπάνιου μη επιθηλιακού καρκίνου, ωστόσο, εμφανίζονται νωρίτερα στη ζωή. Οι όγκοι από γεννητικά κύτταρα διαγιγνώσκονται κυρίως τις δύο πρώτες δεκαετίες της ζωής, ενώ οι στρωματικοί όγκοι είναι πιο συχνοί στις ενήλικες γυναίκες (ο κοκκιοκυτταρικός καρκίνος των ενηλίκων έχει μέση ηλικία διάγνωσης τα 50 έτη, το 90% του νεανικού τύπου αναπτύσσεται σε κορίτσια προεφηβικής ηλικίας και ο καρκίνος από κύτταρα Sertoli-Leydig παρουσιάζεται κυρίως σε γυναίκες κάτω των 40 ετών).
Τι προκαλεί καρκίνο των ωοθηκών;
Ως και το 90% όλων των περιπτώσεων των ωοθηκικών καρκίνων είναι σποραδικοί καρκίνοι της ωοθήκης. Αυτό σημαίνει ότι δε σχετίζονται με κληρονομικές γενετικές μεταλλάξεις. Ο κίνδυνος ανάπτυξης μιας σποραδικής μορφής καρκίνου της ωοθήκης σχετίζεται κυρίως, με τον συνολικό αριθμό των κύκλων ωορρηξίας που έχουν λάβει χώρα στις ωοθήκες κατά τη διάρκεια της αναπαραγωγικής ηλικίας μιας γυναίκας. Ο κύκλος ωορρηξίας είναι η μηνιαία διέγερση της ωοθήκης που οδηγεί στην απελευθέρωση ενός ωοκυττάρου (ωορρηξία). Ο συνολικός αριθμός των κύκλων ωορρηξίας που λαμβάνουν χώρα μεταξύ της εμμηναρχής (ηλικία έναρξης της έμμηνου ρύσεως της γυναίκας) και της εμμηνόπαυσης, που συνιστούν τη λεγόμενη αναπαραγωγική ηλικία, αποτελούν τον «αριθμό ωορρηκτικών κύκλων όλης της ζωής». Πιστεύεται πως η επαναλαμβανόμενη διέγερση των ωοθηκικών ιστών κατά τη διάρκεια των κύκλων ωορρηξίας, αυξάνει τον κίνδυνο βλάβης του DNA των κυττάρων, το οποίο μπορεί να οδηγήσει σε καρκίνο.
Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου για τον σποραδικό τύπο ωοθηκικού καρκίνου;
- Η γήρανση
Συνολικά, η επίπτωση του καρκίνου της ωοθήκης αυξάνεται κάθε δεκαετία. Ο μέσος όρος της ηλικίας των γυναικών που διαγιγνώσκονται με καρκίνο της ωοθήκης είναι περίπου τα 60 έτη. Η επίπτωση μειώνεται ελαφρώς μετά την ηλικία των 80 ετών.
- Το οικογενειακό ιστορικό καρκίνου ωοθήκης ή καρκίνου μαστού
Ως και 10% των ασθενών με καρκίνο της ωοθήκης έχουν κληρονομήσει μια γενετική μετάλλαξη που μπορεί να προκαλέσει καρκίνο στην ωοθήκη. Για τον επιθηλιακό ωοθηκικό καρκίνο, ορισμένοι υπότυποι συνδέονται με γνωστές γενωμικές μεταλλάξεις, για παράδειγμα με τις μεταλλάξεις που καλούνται BRCA1 και ΒRCA2. Αυτές οι μεταλλάξεις συνδέονται επίσης, με αυξημένο κίνδυνο καρκίνου του μαστού. Γενικά, για γυναίκες που φέρουν τη μετάλλαξη BRCA1, ο εκτιμώμενος δια βίου κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου των ωοθηκών κυμαίνεται μεταξύ 26 και 54%, και για εκείνες που φέρουν τη μετάλλαξη BRCA2, αυτός ο κίνδυνος κυμαίνεται μεταξύ 10 και 23%.
- Ατομικό ιστορικό καρκίνου του μαστού πριν την ηλικία των 50 ή οικογενειακό ιστορικό (ευρύτερο από του πρώτου βαθμού συγγενείς) καρκίνου της ωοθήκης, του μαστού, του ενδομητρίου ή του εντέρου, επίσης συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου της ωοθήκης.
- Ο αριθμός των παιδιών που έχει γεννήσει μία γυναίκα
Οι άτεκνες γυναίκες διατρέχουν δύο φορές υψηλότερο κίνδυνο να αναπτύξουν καρκίνο της ωοθήκης σε σχέση με εκείνες που έχουν γεννήσει παιδιά.
- Φυλή
Οι Καυκάσιες γυναίκες έχουν 30 με 40% υψηλότερο κίνδυνο εκδήλωσης καρκίνου των ωοθηκών από τις μαύρες ή ισπανόφωνες γυναίκες.
Πώς διαγιγνώσκεται ο καρκίνος των ωοθηκών;
Τα κύρια συμπτώματα του καρκίνου των ωοθηκών σχετίζονται με την παρουσία μιας μάζας στην κοιλιακή χώρα και μπορεί να περιλαμβάνουν:
- Πυελική ή κοιλιακή δυσφορία, πίεση ή πόνο
- Αίσθημα κοιλιακής πληρότητας ή κοιλιακή διόγκωση
- Δυσκολίες σίτισης : πρώιμος κορεσμός (το να χορταίνει κανείς γρήγορα με τη λήψη μικρής ποσότητας τροφής), δυσπεψία * (στομαχικές διαταραχές)
- Αλλαγές στις συνήθειες του εντέρου, για παράδειγμα, δυσκοιλιότητα
- Αλλαγές στο πρότυπο της ούρησης. Για παράδειγμα, αυξημένη συχνότητα της ούρησης
- Πόνος κατά τη σεξουαλική επαφή
Όταν η ασθένεια είναι προχωρημένη τα προαναφερθέντα συμπτώματα μπορεί να είναι πιο έντονα και μπορεί επίσης να περιλαμβάνουν:
- Ναυτία (τάση για εμετό) και ανορεξία (απώλεια όρεξης)
- Διάταση της κοιλίας λόγω συσσώρευσης υγρού στην περιτοναϊκή κοιλότητα (ασκίτης)
- Απόφραξη του εντέρου λόγω μάζας στην κοιλία
- Δυσκολία στην αναπνοή λόγω υγρού που συσσωρεύεται γύρω από τους πνεύμονες (υπεζωκοτική συλλογή)
Αυτά τα συμπτώματα, ωστόσο, δεν είναι ειδικά για τον καρκίνο των ωοθηκών και μπορεί να παρουσιαστούν, επίσης, σε ποικίλες μη κακοήθεις καταστάσεις.
Η διάγνωση του καρκίνου των ωοθηκών βασίζεται στις ακόλουθες εξετάσεις:
Κλινική εξέταση
Κλινική εξέταση της πυέλου
Ως μέρος της γενικής γυναικολογικής εξέτασης, ο γιατρός θα εκτελέσει αμφίχειρη πυελική εξέταση* για να αξιολογήσει την παρουσία μάζας, καθώς και το μέγεθος και την πιθανή σύνδεσή της με παρακείμενους ιστούς. Κατά τη διάρκεια αυτής της εξέτασης, ο γυναικολόγος θα ψηλαφήσει τις ωοθήκες ταυτόχρονα μέσω της κοιλιάς και του κόλπου.
Γενική φυσική εξέταση
Σε προχωρημένα στάδια της νόσου, οι γιατροί θα ψάξουν σημεία παρουσίας ασκίτη, απόφραξης του εντέρου, υπεζωκοτικής συλλογής, και διογκωμένων λεμφαδένων ή συμπαγών οργάνων (π.χ. ήπαρ) λόγω μεταστάσεων.
Ακτινολογική διερεύνηση
- Το διακολπικό υπερηχογράφημα:
Ο γιατρός εκτελεί μια υπερηχογραφική εξέταση απεικόνισης των οργάνων της πυέλου χρησιμοποιώντας μία κεφαλή που εισάγεται κολπικά. Αυτή η εξέταση γίνεται στο γραφείο του γιατρού και είναι καλά ανεκτή. Ο στόχος της απεικόνισης με υπερήχους είναι να ανιχνεύσει την παρουσία όγκου στις ωοθήκες και στις σάλπιγγες (ονομάζεται επίσης μάζα των εξαρτημάτων). Ο στόχος είναι, επίσης, να γίνει διάκριση, με βάση το πώς φαίνεται η μάζα των εξαρτημάτων, των καλοήθων βλαβών από τις βλάβες που απαιτούν περαιτέρω αξιολόγηση (ιστοπαθολογία) για πιθανή κακοήθεια. Η υπερηχογραφική απεικόνιση χρησιμοποιώντας τη διακολπική οδό επιτρέπει πολύ καλή απεικόνιση των δομών των εξαρτημάτων. Μια πυελική μάζα πρέπει να θεωρείται ύποπτη για κακοήθεια* εφόσον εμφανίζει ένα στερεό στοιχείο (και όχι μόνο υγρό), ακανόνιστα όρια και παρουσία πολλών αιμοφόρων αγγείων. Άλλες τεχνικές απεικόνισης μπορεί να παρέχουν πρόσθετες πληροφορίες, αλλά δεν είναι συνήθως απαραίτητες, κατά την προεγχειρητική εκτίμηση.
- Μαγνητική Τομογραφία (MRI)
Η MRI της πυέλου μπορεί να παρέχει πρόσθετες πληροφορίες σχετικά με τη φύση της μάζας των ωοθηκών, ιδιαίτερα αν το υπερηχογράφημα δεν μπορεί να δώσει στοιχεία σχετικά με την καλοήθη ή κακοήθη μορφολογία. Είναι χρήσιμη επίσης, για τη σταδιοποίηση της νόσου και τον προγραμματισμό της θεραπείας.
- Αξονική τομογραφία (CT)
Είναι επίσης χρήσιμη για τη σταδιοποίηση και τον προγραμματισμό της θεραπείας.
- Tομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων - αξονική τομογραφία ( PET - CT )
Η PET-CT είναι μια τεχνική απεικόνισης που οπτικοποιεί την ανατομία ενός ιστού, καθώς και τη μεταβολική δραστηριότητα των κυττάρων στον ιστό αυτό.
Καρκινικοί δείκτες
Συγκεκριμένοι τύποι καρκίνου των ωοθηκών παράγουν παράγοντες που μπορούν να μετρηθούν χρησιμοποιώντας μια εξέταση αίματος. Αυτοί οι επονομαζόμενοι καρκινικοί δείκτες, μπορούν να βοηθήσουν στον καθορισμό της διάγνωσης του καρκίνου των ωοθηκών.
CA125
Τα περισσότερα ωοθηκικά καρκινικά κύτταρα παράγουν CA125 σε υψηλότερα επίπεδα από ότι κάνουν τα μη-κακοήθη κύτταρα. Ο συνδυασμός των αποτελεσμάτων των υπερήχων με τα επίπεδα του CA125 είναι πιο ακριβής για τη διάγνωση του πρωτοπαθούς καρκίνου των ωοθηκών από το διακολπικό υπερηχογράφημα και μόνο. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι, ενώ μία αυξημένη τιμή του επιπέδου CA125 μπορεί να υποστηρίξει τη διάγνωση, από μόνο του δεν είναι διαγνωστικό. Αυξημένα επίπεδα CA125 μπορεί, επίσης, να βρεθούν σε διάφορες καλοήθεις καταστάσεις, όπως στην έμμηνο ρύση, σε καλοήθεις κύστεις, ινομυώματα της μήτρας, πυελική φλεγμονώδη νόσο, αδενομύωση και περιτοναϊκή φλεγμονή.
Η οιστραδιόλη και η τεστοστερόνη
Οι ορμόνες αυτές είναι αναπαραγωγικές ορμόνες που μπορεί να μετρηθούν και μπορεί να είναι χρήσιμες στην παρακολούθηση των κοκκιοκυτταρικών όγκων (οιστραδιόλη) και των όγκων εκ κυττάρων Sertoli- Leydig (τεστοστερόνη).
Ινχιμπίνη
Είναι μια ορμόνη που εκκρίνεται από τους κοκκιοκυτταρικούς όγκους και μπορεί να μετρηθεί ως δείκτης για την ασθένεια
Ειδική νευρωνική ενολάση (NSE)
Είναι μια πρωτεΐνη που μπορεί να είναι αυξημένη σε ορισμένους νευροενδοκρινείς όγκους των ωοθηκών.
Τι είναι σημαντικό να γνωρίζουμε για τον καθορισμό της βέλτιστης θεραπείας;
Η θεραπευτική προσέγγιση των ασθενών με καρκίνο των ωοθηκών καθορίζεται από συγκεκριμένους παράγοντες. Αυτοί περιλαμβάνουν πληροφορίες σχετικά με την ασθενή, με το στάδιο του καρκίνου, τον ιστολογικό τύπο και το βαθμό κακοήθειας του όγκου. Σε ορισμένες περιπτώσεις, είναι χρήσιμες, επίσης, πληροφορίες σχετικές με το προφίλ γονιδιακής έκφρασης των κυττάρων του.
Ποιες είναι οι θεραπευτικές επιλογές στην αντιμετώπιση ασθενών με καρκίνο των ωοθηκών;
Ο σχεδιασμός της θεραπείας για την ασθενή λαμβάνεται από μια διεπιστημονική ομάδα επαγγελματιών υγείας. Αυτό συνεπάγεται συνήθως μια συνάντηση των διαφόρων ειδικοτήτων, που ονομάζεται Ογκολογικό Συμβούλιο. Στη συνάντηση αυτή, ο σχεδιασμός της θεραπείας θα πρέπει να διαμορφώνεται σύμφωνα με τις πληροφορίες που αναφέρθηκαν προηγουμένως. Η θεραπεία συνδυάζει συνήθως το χειρουργείο και τη συστηματική χημειοθεραπεία, η οποία δρα επί των καρκινικών κυττάρων, όπου κι αν βρίσκονται στο σώμα.
Είναι ωστόσο, αναμφισβήτητο πλέον, ότι η χειρουργική αντιμετώπιση αυτών των ασθενών είναι κομβικής σημασίας για την πρόγνωση, γι’ αυτό πρέπει να απευθύνονται σε έμπειρους και εξειδικευμένους Γυναικολόγους Ογκολόγους για την θεραπεία τους. Η στρατηγική για τη μέθοδο, καθώς και για τη ριζικότητα της επέμβασης, πρέπει συνήθως να εξατομικεύεται σε κάθε ασθενή ξεχωριστά. Το ίδιο συμβαίνει και για την αναγκαιότητα χορήγησης χημειοθεραπείας, το συνδυασμό των φαρμάκων και τη χρονική στιγμή έναρξης της θεραπείας.
Ποιο είναι το θεραπευτικό πλάνο για την πρώιμη νόσο (στάδιο Ι και ΙΙ κατά FIGO)
Χειρουργική προσπέλαση
Ο κύριος στόχος της θεραπείας είναι η χειρουργική αφαίρεση του όγκου, καθώς και των οργάνων στα οποία ο όγκος έχει εξαπλωθεί. Για τους ασθενείς με επιλεγμένα προφίλ κινδύνου, ωστόσο, πρόσθετη θεραπεία (που ονομάζεται συμπληρωματική χημειοθεραπεία) συνιστάται, διότι μειώνει τον κίνδυνο του όγκου να εξελιχθεί και/ή να επανεμφανισθεί.
Μέσω της λαπαροτομίας υπό γενική αναισθησία, ο ειδικός Γυναικολόγος-Ογκολόγος καθορίζει οπτικά την παρουσία και την τοπική επέκταση του καρκίνου των ωοθηκών. Με άλλα λόγια, ο χειρουργός θα καθορίσει το «στάδιο» του καρκίνου. Στη συνέχεια, ο ειδικός Γυναικολόγος-Ογκολόγος θα εκτελέσει:
- ολική κοιλιακή υστερεκτομή (εκτομή της μήτρας)
- αμφοτερόπλευρη σαλπιγγοωοθηκεκτομή (εκτομή των ωοθηκών και των σαλπίγγων και στις δύο πλευρές)
- επιπλοεκτομή (εκτομή του ιστού που επικαλύπτει το έντερο)
Επιπλέον, ως μέρος της διαδικασίας σταδιοποίησης, ολόκληρη η κοιλιακή κοιλότητα αξιολογείται και περιλαμβάνει:
- εκτίμηση του πυελικού, παραορτικού και οπισθοπεριτοναϊκού χώρου (ο χώρος πίσω από τον ιστό που καλύπτει την κοιλιακή κοιλότητα στην περιοχή της πυέλου και της αορτής)
- λήψεις βιοψιών από το περιτόναιο (ο ιστός που επενδύει την κοιλιακή κοιλότητα εσωτερικά)
- περιτοναϊκή έκπλυση (χρησιμοποιείται φυσιολογικός ορός για την πλύση της κοιλιακής κοιλότητας και, στη συνέχεια, εξετάζεται για την παρουσία κακοήθων κυττάρων).
Συμπληρωματική χημειοθεραπεία
Σε ασθενείς με καρκίνο των ωοθηκών σταδίου Ι, ο βαθμός κακοήθειας είναι ο ισχυρότερος δείκτης για τον κίνδυνο υποτροπής.
- Χαμηλός κίνδυνος: στάδιο ΙΑ και ΙΒ, βαθμός κακοήθειας (Grading) 1
- Μέτριος κίνδυνος: στάδιο ΙΑ και ΙΒ, βαθμού κακοήθειας(Grading) 2
- Υψηλός κίνδυνος: στάδιο IA βαθμού 3, το στάδιο IC βαθμού 1, 2 ή 3, στάδιο IB βαθμού 2 ή 3 και ιστολογία διαυγοκυτταρικού καρκίνου
Στη συμπληρωματική χημειοθεραπεία συνιστάται να χορηγηθούν 6 κύκλοι χημειοθεραπείας με καρβοπλατίνη (σε συνδυασμό πολλές φορές με πακλιταξέλη) που χορηγείται ενδοφλεβίως. Η επικουρική συμπληρωματική χημειοθεραπεία μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο της υποτροπής και/ή εξέλιξης της νόσου.
Ποιο είναι το θεραπευτικό πλάνο για προχωρημένη νόσο (στάδια ΙΙΒ και IIIC κατά FIGO)
Χειρουργική επέμβαση κυτταρομείωσης του όγκου
Εάν η χειρουργική σταδιοποίηση δείξει ή/και επιβεβαιώσει προχωρημένη νόσο, η αρχική χειρουργική επέμβαση έχει ως στόχο να μειώσει το μέγεθος του όγκου, πράγμα που σημαίνει ότι ο χειρουργός θα προσπαθήσει να αφαιρέσει χειρουργικά όλο τον ορατό όγκο. Η διαδικασία αυτή αναφέρεται επίσης ως μέγιστη (ή βέλτιστη) κυτταρομείωση.
Καθιερωμένα βήματα της διαδικασίας, είναι η ολική κοιλιακή υστερεκτομή, η αμφοτερόπλευρη σαλπιγγοωοθηκεκτομή, η επιπλεκτομή, ο λεμφαδενικός καθαρισμός και η περιτοναϊκή έκπλυση. Η διαδικασία μπορεί να περιλαμβάνει (μερικές) εκτομές του περιτοναίου, του ήπατος, του σπλήνα, του στομάχου, της χοληδόχου κύστης, του παγκρέατος, του εντέρου και της ουροδόχου κύστης. Αν η βέλτιστη κυτταρομείωση δεν είναι εφικτή και η ασθενής στη συνέχεια είτε ανταποκρίνεται ή εμφανίζει σταθερή νόσο υπό χημειοθεραπεία, πρέπει να εξετάζεται η λεγόμενη «παρεμβαλλόμενη χειρουργική επέμβαση μείωσης όγκου». Αυτό σημαίνει ότι μετά από τρεις κύκλους χημειοθεραπείας, οι ασθενείς υποβάλλονται σε χειρουργική μείωσης του όγκου, η οποία ακολουθείται από άλλους τρεις κύκλους χημειοθεραπείας.
Χημειοθεραπεία
Μετά την αρχική χειρουργική μείωση του όγκου, η συνήθης θεραπεία για ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο των ωοθηκών είναι η θεραπεία με βάση την πλατίνα ιδιαίτερα ενός συνδυασμού καρβοπλατίνης και πακλιταξέλης που χορηγείται ενδοφλεβίως σε έξι κύκλους ανά τρεις εβδομάδες.
Στοχευμένες Θεραπείες
Η μπεβασιζουμάμπη είναι ένα αντίσωμα το οποίο προσδένεται στον Αυξητικό Παράγοντα του Αγγειακού ενδοθηλίου (VEGF). Η προσθήκη μπεβασιζουμάμπης στη χημειοθεραπεία μπορεί να συνιστάται ως αρχική θεραπεία σε ασθενείς είτε με σταδίου ΙΙΙ καρκίνο και τον υπολειμματικό όγκο άνω του 1 cm μετά από χειρουργική επέμβαση ογκομείωσης (debulking) ή καρκίνου σταδίου IV. Θα πρέπει να χορηγείται με πακλιταξέλη και καρβοπλατίνη και για ένα έτος.
Τελευταία έχει καταδειχθεί ο σπουδαίος ρόλος νέων φαρμάκων στη θεραπευτική αντιμετώπιση ασθενών με καρκίνο των ωοθηκών. Με δεδομένο ότι ο καρκίνος των ωοθηκών είναι ο πιο θανατηφόρος γυναικολογικός καρκίνος και ότι το 70% των περιπτώσεων διαγιγνώσκεται σε προχωρημένο στάδιο, νέες πολλά υποσχόμενες θεραπείες με τους λεγόμενους PARP-Αναστολείς (ολαπαρίμπη, νιραπαρίμπη, ρουκαπαρίμπη) μπορούν να δώσουν ελπίδα σε αυτούς τους ασθενείς.
Ποιο είναι το θεραπευτικό πλάνο για τη μεταστατική νόσο (στάδιο IV κατά FIGO)
Περίπου το 15 % των ασθενών με καρκίνο των ωοθηκών διαγιγνώσκονται στο στάδιο IV (μεταστατική νόσος). Όπως εξηγείται στο κεφάλαιο της θεραπείας της νόσου προχωρημένου σταδίου, η έκβαση της θεραπείας στο στάδιο αυτό εξαρτάται από την υπολειπόμενη νόσο μετά την χειρουργική εξαίρεση της πρωτοπαθούς μάζας, η οποία συνοδεύεται από χορήγηση χημειοθεραπείας που συνίσταται σε 6 κύκλους πλατίνας-πακλιταξέλης.
